Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения УР от 12 марта 2012 г. N 137 "Об организации направления граждан Российской Федерации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"
- Приложение 2. Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 2. Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 2
к приказу МЗ УР
от 12.03.12 N 137
Протокол N ____
решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении)
медицинских документов пациента в Комиссию Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи от ______ 20 ___г.
Врачебной комиссией ______________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО _________________________________________________________________________ ____
Домашний адрес ___________________________________________________________________
Социальный статус _________________________________________________________________
Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ ________________________________
Диагноз _________________________________________________________________________ __
Принято решение о направлении/отказе в направлении* медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Код диагноза по МКБ-10 ____________________________________________________________
Профиль ВМП/СМП _________________________________________________________________
Код вида ВМП _____________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения, куда планируется направить пациента на оказание ВМП, СМП _________________________________________________________________________ ______
Председатель врачебной комиссии ___________________________________________________
Члены врачебной комиссии __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Примечание: * - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа: отсутствие показаний для оказания ВМП/СМП, сопутствующее заболевание, препятствующее оказанию ВМП и др.