Приложение 5. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 5

к приказу МЗ УР

от 12.03.12 N 137

Протокол N ____
решения Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской
Республики по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи от __________ 20 ___г.

Комиссией, созданной на основании приказа МЗ УР от _________ N ______,

в следующем составе:

Председатель: ______________________________________________________________________

Члены комиссии: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рассмотрены медицинские документы пациента:

ФИО _________________________________________________________________________ ______

Дата рождения ______________________________________________________________________

Место жительства ____________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния) _______________________________________________________

Заключение:

имеются/отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи, для проведения дополнительного обследования* (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Диагноз _________________________________________________________________________ ___

Код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________________

Код вида ВМП ______________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент __________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Председатель: ____________________ ______________________

Подпись Ф.И.О.

Секретарь: _____________________ ______________________

Подпись Ф.И.О.

Примечание: * - указывается необходимый объем обследования.