Приложение 7. Заключение главного внештатного специалиста-эксперта МЗ УР

Приложение 7

к приказу МЗ УР

от 12.03.12 N 137

Заключение
главного внештатного специалиста-эксперта МЗ УР
по ______________________
профиль
________________________________________________________________
(Ф.И.О.)

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________________ ___

2. Дата рождения ____________________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства _________________________________________________

4. Код диагноза по МКБ _______________________________________________________________

5. Пациенту показано/не показано оказание ВМП (нужное подчеркнуть)

6. Код вида ВМП: _____________________________________________________________________

7. Наименование вида ВМП ____________________________________________________________

8. Модель пациента ___________________________________________________________________

9. Вид лечения _______________________________________________________________________

10. Метод лечения ____________________________________________________________________

11. Наименование учреждения здравоохранения, в которое возможно направление пациента на

оказание ВМП _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Главный внештатный

специалист-эксперт МЗ УР ______________ __________________________ ________________

(подпись) (ФИО) (конт. телефон)

Дата ___________