Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства УР от 8 октября 2012 г. N 459 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке

и условиях предоставления единовременного

денежного пособия в Удмуртской Республике

при усыновлении или удочерении

(с изменениями от 8 октября 2012 г.)

В Комитет по делам семьи и демографической

 политике при Правительстве Удмуртской Республики

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

   (адрес регистрации по месту жительства, адрес

регистрации по месту пребывания (при наличии) заявителя)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 (паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

                        заявителя

_______________________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить  единовременное  денежное  пособие  гражданам

Российской Федерации, усыновившим  или  удочерившим  ребенка  (детей)  из

организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,

расположенных на территории Удмуртской Республики.

Единовременное денежное пособие прошу назначить и  выплатить  в  связи  с

усыновлением (удочерением)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

Денежные средства прошу перечислить на _____________________________,

(номер банковского счета (вклада до востребования)

открытый в _______________________________________________ .

(наименование банковской или иной кредитной организации)

Даю согласие на проверку сведений, представленных  в настоящем  заявлении

и прилагаемых к нему документах.

К настоящему заявлению прилагаю:

1) __________________________________________________;

2) __________________________________________________;

3) __________________________________________________;

4) __________________________________________________;

5) __________________________________________________.

(перечисляются  документы,  прилагаемые  к  заявлению  в  соответствии  с

пунктом 6 Положения о порядке и условиях предоставления  единовременного

денежного пособия в Удмуртской Республике при усыновлении или удочерении)

 Подпись: ____________________________( _______________)

 (подпись заявителя с ее расшифровкой (фамилия и инициалы)

 Дата: "__ "_________________20___года