Приложение 3. Формы осмотров детским урологом-андрологом (урологом, детским хирургом), детским эндокринологом (эндокринологом), детским хирургом, оториноларингологом, неврологом, офтальмологом, гинекологом, детским стоматологом (стоматологом), ортопедом

Приложение 3
к приказу
МЗ УР, МОиН УР, Минсоцполитики УР
от 12 февраля 2015 г. N 92/194/73

Осмотр детским урологом-андрологом (урологом, детским хирургом)

Жалобы: (нет) ____

Наличие отеков (да, нет) ________

Живот (нормальной формы):

пальпация: (мягкий, безболезненный): ________________, почки пальпация: (не пальпируются): _______

с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный)

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)

____________________________________________________________________ __________________

Моча (светло-желтая, прозрачная)

Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):

Яички пальпируются (в мошонке, размер соответствует возрасту, придатки не изменены):

____________________________________________________________________ __________________

Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)

____________________________________________________________________ __________________

Головка полового члена (открывается)

Наружное отверстие уретры (в центре головки)

Половая форма: P, Ax, F.

Заключение: __________

Рекомендации: ___________

Дата                                                    Подпись ___________

Осмотр детским эндокринологом (эндокринологом)

Возраст                                   Пол женск.

Жалобы:

____________________________________________________________________ __________________

Рост

Состояние удовлетворительное. Вес

Телосложение пропорциональное Ma Ax P Me

Кожа умеренной влажности, сухая; стрий - нет

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ) ЧСС мин.

Стул регулярный

Заключение:

____________________________________________________________________ __________________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ __________________

Дата                                                    Подпись

Осмотр детским эндокринологом (эндокринологом)

Возраст                                  Пол мужск.

Жалобы:

Рост

Состояние удовлетворительное. Вес

Телосложение пропорциональное Ax P V L F Test

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное).

Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, Пет по ВОЗ)

ЧСС в мин.

Стул регулярный

Заключение:

____________________________________________________________________ __________________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ __________________

Дата                                                    Подпись

Осмотр детским хирургом

Дата: Возраст:

Жалобы: (нет) ________________________________________________________ _________________

Объективный статус

Общее состояние (удовлетворительное) ___________________________________________________

Кожа (чистая, физиологической окраски) ___________________________________________________

Слизистые (розовые, чистые) ________________________________________________________ ____

Живот при пальпации (мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не определяется)

____________________________________________________________________ __________________

Паренхиматозные органы (не увеличены) __________________________________________________

Почки (не пальпируются) ________________________________________________________ ________

Дизурии (нет) ________________________________________________________ __________________

Стул (регулярный, оформленный) ________________________________________________________

Локальный статус ________________________________________________________ ______________

Диагноз: ________________________________________________________ ______________________

Рекомендации: ________________________________________________________ ________________

Подпись

Осмотр отоларингологом

Жалобы ________________________________________________________ ______________________

Риноскопия ________________________________________________________ ___________________

Фарингоскопия ________________________________________________________ ________________

Отоскопия ________________________________________________________ ____________________

АД ________________________________________________________ ___________________________

AS ________________________________________________________ ___________________________

Носоглотка ________________________________________________________ ____________________

Диагноз: ________________________________________________________ ______________________

Рекомендации: ________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Дата                                                       Подпись

Осмотр неврологом

Неврологический статус - Голова -

Менингеальные знаки -

Ч.М.Н.: зрачки - фотореакция - диплопия -

нистагм - страбизм -

движения глазных яблок -

конвергенция -

носогубные складки -

язык -

Мышечный тонус -

сила -

Сухожильные, периостальные рефлексы -

с рук - с ног -

Патологические знаки -

подошвенный рефлекс -

брюшные рефлексы -

Координационные пробы -

пальценосовая проба -

интенция -

в позе Ромберга -

атаксия -

Походка -

Гиперкинезы -

Чувствительность -

Вегетативная нервная система -

Диагноз:

Рекомендации:

Дата ____________                                           Подпись ___________________

Осмотр офтальмологом

Дата VOD

VOS

Жалобы:

Объективно:

Оси глаз

Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)

Конвергенция (в полном объеме; ограничена)

Слизистые (чистые, гиперемированы)

Оптические среды глаз (прозрачны, __________)

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы,

Глазное дно:

ДЗН - границы (четкие, нечеткие, стушеваны)

вены

артерии

сетчатка (прозрачна, отечна)

Диагноз:

Рекомендации: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Подпись

Осмотр гинекологом

Дата __________________

Ф.И.О. возраст ______________

Жалобы:

Менструальная функция: менархе в лет, регулярные - через дней,

(нерегулярные - через дней), по дней, безболезненные (болезненные, анальгетики - изменение самочувствия: головокружение, тошнота, слабость, учащение и /или разжижение стула).

Дата последней менстр.

Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma P Ax Me

Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.

Кожа и слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована, белесоватая, отечная).

Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие влагалища без особенностей (гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму

Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные, кровянистые; скудно, умеренно, обильно. PR/RV матка в положении ante/retroflexio. Размеры - норма, уменьшены, увеличены; плотная, безболезненная.

Область придатков без особенностей/ _______________

Размеры - норма, увеличение ______________; болезненность (да, нет).

Заключение:

Рекомендации:

Врач:

  Осмотр детским стоматологом (стоматологом)

Данные объективного исследования, внешний осмотр _______________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - 0, корень -, кариес - C, пульпит - P, периодонтит - , пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб. - И	Молочный прикус
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
	Постоянный прикус
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Прикус _______________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба _______________

Данные рентгеновских лабораторных исследований _________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Дата                                                               Подпись

Осмотр ортопедом

Дата ________                                                                            возраст (дата рождения) ___________

Жалобы ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Объективно:

Телосложение - (дис)пропорциональное.

Грудная клетка обычной формы, воронкообразно (килевидно) деформирована, глубина (высота) ____ см.

Позвоночник - физиологические изгибы сформированы правильно, нарушение осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.

Таз - симметричный; асимметричный (перекос, косой, скрученный), дети до года - разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы, ограничено (справа, слева).

Конечности - длина верхних и нижних конечностей одинаковая, укорочение _______________, гипотрофия мышц __________________.

Объем движения в суставах ____________________________________________.

Стопы в правильном положении, пронированы (супинированы), приведены (отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.

Диагноз: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Рекомендации:

Подпись: