Приложение 2. Форма "Отчет о проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Удмуртской Республике"

Приложение 2
к приказу
МЗ УР, МОиН УР, Минсоцполитики УР
от 12 февраля 2015 г. N 92/194/73

Форма "Отчет о проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
в Удмуртской Республике" за __________ 201_ года
_________________________________________
наименование медицинской организации

Таблица 1

	Количество детей
	0 - 11 мес.	1 - 2 г. 11 мес.	3 - 4 г. 11 мес.	5 - 6 л 11 мес.	7 - 14 лет 11 мес.	15 лет - 17 лет 11 мес.
подлежит
осмотрено (законченный случай)
% законченных случаев диспансеризации от числа подлежащих

Таблица 2

Количество пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации	Количество детей, прошедших диспансеризацию	Количество детей, не прошедших диспансеризацию	Причины, по которым не прошли диспансеризацию	Результаты диспансеризации
				Группы здоровья					Количество детей, имеющих инвалидность	Количество детей, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи
				1	2	3	4	5

Главный врач

Дата заполнения

Ф.И.О., должность ответственного лица _________________

Телефон