Приложение N 14. Заявление о предоставлении лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

Приложение N 14
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: ____________________________________ от __________________

                                         (заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ и услуг* (с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня**)
	1. 2.
6.	Сведения о помещениях, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
7.	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
8.	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ ________________________________________ Дата выдачи ____________________________ Серия __________________________________ N _____________________________________
12.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Наименование _____________________________ Адрес ____________________________________
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ ________________________________________ Дата выдачи ____________________________ Серия __________________________________ N _____________________________________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

________________

* Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечислен в приложении к Положению о лицензировании по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Положение утверждено одноименным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)

** Указываются в случае заявляемых работ и услуг, предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 вышеназванного Перечня.

в лице _______________________________________________________________________________                                         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                   (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_______________________________________________                                                _______________

    (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                         (подпись)

                          юридического лица)

                                                                                                                                   М. П.