Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 3
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: _________________________________      от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

регистрационный N ___________________________, выданной ________________________________ ___________________________________________________________________ лицензии (лицензий)                                   (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________________ по __________________

в связи с:

__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*4) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

__________*5) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

* (нужное подчеркнуть)

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о лицензиате - правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
5.	Адреса (адрес) мест осуществления медицинской деятельности с перечнем работ (услуг) по каждому адресу
6.	Перечень работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются с указанием адреса Заполняется только по причине переоформления 4, 5	Указывается адрес, по которому прекращена деятельность с указанием работ (услуг) и дата фактического прекращения деятельности "__" _____	Указываются только планируемые: - новый не указанной в лицензии адрес (адреса) осуществления деятельности (с указанием работ (услуг) и (или) новые работы (услуги) с указанием адреса (адресов) осуществления деятельности
7.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при: осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому (дополнительному) адресу; изменении перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности Заполняется только по причине переоформления 4, 5	а) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности; б) сведения (с реквизитами соответствующих подтверждающих документов) об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и стаже работы руководителя юридического лица или его заместителя (заполняется по форме таблицы приложения N 2); в) сведения (с реквизитами соответствующих подтверждающих документов) об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг) (заполняются по форме таблицы приложения N 2); г) сведения (с реквизитами соответствующих подтверждающих документов) об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и стаже работы индивидуального предпринимателя, связанном с выполнением работ услуг (заполняется по форме таблицы приложения N 2); д) сведения о регистрационных удостоверениях и сертификатах соответствия на используемую медицинскую технику (заполняются по форме таблицы приложения N 1); е) сведения (с реквизитами соответствующих подтверждающих документов) об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договоре с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности; ж) сведения (с реквизитами соответствующих подтверждающих документов (документа) о выданном в установленном порядке санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственный регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ______________ Адрес: _______________________	Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Адрес: ______________________
10.	ИНН
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________	Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ _________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N ________	Выдан _________________ _______________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N ________
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Заполняется по причине переоформления 1, 2, 3, 6	Выдан ___________________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________
14.	Контактный телефон, факс (при наличии последнего) лицензиата
15.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _______________________________________________________________________________,            ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________, просит переоформить                                                 (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей или 2 600 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _________ 200__ г.             Руководитель организации-заявителя ________________________

                                                                                                                          ФИО, подпись

                                                                                                             М. П.

В случаях, когда лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложения заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.