Приложение N 4. Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что __________________________________, представитель лицензиата                                                                             Ф.И.О __________________________________________________________ представил, а лицензирующий                                   наименовании лицензиата

орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял

"___"___________ 201__ г. за N __________________________________ нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал (оригиналы) действующей лицензии
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 или 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии (в случае представления документов иным имеющим право действовать от имени лицензиата лицом) либо другой документ, на основании которого действует представитель лицензиата.

Лицензирующий орган		Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата

М.П.
	(подпись)	(подпись)	(подпись)