Приложение N 11. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 11
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Опись документов, представленных соискателем лицензии
для получения лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________________________                                                                                             (Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии ______________________________________________________                                                                             (наименование соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял "____" _____________ 20 ___ г. за N ______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованных в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
7.	* Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
8.	* Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
9.	** Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
10.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

*Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

** Представляются в случаях, предусмотренных Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного одноименным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии:
Должность работника лицензирующего органа		Должность представителя соискателя лицензии
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
______________________ (подпись)                                       М.П.		______________________ (подпись)

"___ " ____________ 20 ___ г.