Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

Штамп учреждения

Регистрационный номер: ____________________________________ от ___________________

                                        (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.	Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя. (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
9.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).	Наименование ______________________ Адрес _____________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
11.	Контактный телефон, факс.
12.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется).

в лице _______________________________________________________________________________                        (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или                                           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________                                               _______________

  (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                      (подпись)

    юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

                                                                                                             М. П.