Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 12
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: ______________________________ от _____________________

                                                           (заполняе тся лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществление
фармацевтической деятельности

N ______________________, выданной (х) _________________________________________________

                                                                            (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> изменением наименования юридического;

____<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

---------------

<*> Нужное указать.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте
6.	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии:
6.1.	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
6.2.	Сведения о помещениях, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6.3.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
6.4.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
6.5.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
7	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
7.1.	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
7.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
7.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
7.4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ _________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия ___________________________________________ N ______________________________________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Наименование _______________________________________ Адрес ______________________________________________
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ _________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия ___________________________________________ N ______________________________________________
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Орган, выдавший документ _________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия ___________________________________________ N ______________________________________________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице _______________________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию(и) на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_______________________________________________                                            _______________

    (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                     (подпись)

       юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

                                                                                                                               М. П.