Приложение N 16. Заявление о переоформлении лицензии(й) на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

Приложение N 16
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: __________________________________ от __________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на оборот наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

N ______________________, выданной (ых) ________________________________________________

                                                                           (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> изменением наименования юридического;

____<*> изменением места нахождения юридического лица;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

____<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

---------------

<*> Нужное указать.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), осуществляемых на объекте	1. Адрес: ______________________ Виды работ (услуг): ______________________ 2.	1. Адрес: _____________________ Виды работ (услуг): _____________________ 2.
6.	Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии:
6.1.	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
6.2.	Сведения о помещениях, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6.3.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу
6.4.	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ _________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия ___________________________________________ N ______________________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Наименование _______________________________________ Адрес ______________________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ _________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия ___________________________________________ N ______________________________________________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Орган, выдавший документ _________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Серия ___________________________________________ N ______________________________________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице _______________________________________________________________________________,                                           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию(и) на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

______________________________________________                                                 _______________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                          (подпись)

                        юридического лица)

                                                                                                                            М. П.