Приложение N 2. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________________________                                                                                              (Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии ______________________________________________________                                                                   (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял "____" ____________ 20 ___ г. за N __________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности :

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии с приложениями.
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (в размере 2600 рублей, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа).
4.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании организационно-технических условий, материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
8.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
10.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы для лицензирования.

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:			Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность работника лицензирующего органа			Должность представителя соискателя лицензии (лицензиата)
Фамилия			Фамилия
Имя			Имя
Отчество			Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии (лицензиата)
______________________ (подпись)                                          М.П.			______________________ (подпись)

"___ " ____________ 20 ___ г.