Приложение N 13. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 13
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Опись документов, представленных лицензиатом
для переоформления лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________________________                                                                                               (Ф.И.О.) представитель лицензиата ______________________________________________________________                                                                         (наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял "____" _____________ 20 ___ г. за N ______________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии(й)
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3.	Оригинал (оригиналы) действующей(их) лицензии(й) на фармацевтическую деятельность
4.	* Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений и оборудования, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы для переоформления лицензии(й)

* представляются при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии; копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:		Документы сдал лицензиат:
Должность работника лицензирующего органа		Должность представителя лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
______________________ (подпись)                                        М.П.		______________________ (подпись)

"___ " ____________ 20 ___ г.