Приложение N 10. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 10
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________________

                                        (заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	*1. Аптека готовых лекарственных форм		* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	*2. Аптека производственная		* хранение лекарственных средств для медицинского применения; * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	*3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		* хранение лекарственных средств для медицинского применения; * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	*4. Аптечный пункт		* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	*5. Аптечный киоск		* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	*6. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: *6.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики *6.2. Амбулатория *6.3. Фельдшерский пункт *6.4. Фельдшерско-акушерский пункт		* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.	Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
7.	Сведения о помещениях, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
8.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
9.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ ________________________________________ Дата выдачи ____________________________ Серия __________________________________ N _____________________________________
12.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Наименование _____________________________ Адрес ____________________________________
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ ________________________________________ Дата выдачи ____________________________ Серия __________________________________ N _____________________________________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

________________

* нужное указать

в лице _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                   (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_______________________________________________                                      __________________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                   (подпись)

      юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

                                                                                                                          М. П.