Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата лицензии

Приложение N 5
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

Штамп учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о выдаче дубликата лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

в лице _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                    (документ, подтверждающий полномочия) в связи с утратой лицензии / порчей лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление ______________________________________________________________________________________                                                    (указать вид деятельности) N __________________ от _______________, выданной ______________________________________                                                                                        (наименование лицензирующего органа)

просит выдать дубликат лицензии.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за выдачу дубликата лицензии и испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии), прилагаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________                                              _________________

            (должность и Ф.И.О. руководителя                                                                   (подпис ь)

   юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                       предпринимателя)

                                                                                                               М. П.