Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Утвержденному постановлением
Администрации города Сарапула

Начальнику Управления образования г. Сарапула __________________________________________ (ФИО начальника) от_________________________________________ (ФИО заявителя полностью) зарегистрированного по адресу: ______________ ______________________ с___________________ (дата регистрации по паспорту)

Заявление

Прошу предоставить мне частичное возмещение (компенсацию) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря
____________________________________________________________________________________________                     (Ф.И.О. ребенка полностью)                                            (дата рождения),
Муниципального образования "Город Сарапул" ____________________________________________________
(полное наименование образовательного учреждения)
- копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя; - копию обратный талон к путевке; - копии договора со стационарным загородным детским оздоровительным лагерем на приобретение путевки; - копия платежного документа; - отчет (приложение N 3 к административному регламенту); - справку с места работы для работника бюджетной сферы (приложение N 4 к административному регламенту) - справка многодетной малообеспеченной семьи для работников бюджетной сферы прилагаю,
и перечислить на мой лицевой счет ____________________________________________________.
(указать N лицевого счета и наименование банка)
- являюсь (не являюсь) многодетной малообеспеченной семьей ____________________________________________________________________________________________
Об ответственности за предоставление недостоверных данных предупрежден(а) _____________________.
(подпись заявителя)
Дата_______________	Подпись заявителя_______________
Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены.________________________________
	(подпись руководителя Учреждения)
Заявление _________________________с приложением документов на ________ листах
___________________________________________________ принято в МФЦ г. Сарапула.
(ФИО заявителя)
N регистрации__________ от "___"_____20___ г.
Должностные лицо __________________________________________________________________
(ФИО должностного лица, принявшего документы; подпись)