Приложение N 1. Заявление (запрос) на бланке организации (для юридических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту
муниципальной услуги "Предоставление
информации из реестра муниципального имущества"

                                   Начальнику Управления имущественных

                                   отношений Администрации города Ижевска

                                   426033, Ижевск, ул. Песочная, 11 "б",

                                   ___________________________________

                                   ___________________________________

                                   ___________________________________

                                   ___________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (наименование

                                   юр. лица) адрес, контактный телефон)

Заявление
(запрос) на бланке организации (для юридических лиц)

Прошу предоставить информацию (выписку) из реестра муниципального имущества на

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование объекта, местоположение (адресный ориентир), площадь или технические

характеристики объекта)

Цель получения информации____________________________________________________________

в количестве _____________________ экземпляров информации.

Информацию прошу направить по почте (буду получать лично)

(нужное подчеркнуть)

Руководствуясь ст. ФЗ N 152-ФЗ

Я, __________________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________,

паспорт серии ________, номер ______________, выданный ______________________________

_____________________________________________________ "___" ______________ _____ года,

даю согласие на обработку и проверку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество,

домашний  адрес (адрес  регистрации,  дата  регистрации  по  месту  жительства,  адрес

фактического  проживания,  номера  контактных  телефонов), адрес  электронной  почты -

Управлению имущественных отношений Администрации города  Ижевска,  426033,  г. Ижевск,

ул.  Песочная, 11 б,  в  целях  предоставления  информации из  реестра  муниципального

имущества

Способы обработки персональных данных: без использования  информационных  систем  и  с

использованием АИС "Олимп-делопроизводство".

Заявитель (представитель заявителя)____________________ _________________

                                     Ф.И.О. (полностью)      (подпись)

_________________

      (дата)