Приложение 4. Форма заявления на сдачу экзамена (экстернат)

Приложение 4

к Положению о порядке проведения экзамена

по Типовым программам подготовки специалистов

по антикризисному управлению первого и второго уровня

Форма заявления на сдачу экзамена (экстернат)

                                   Руководителю Федеральной службы России

                                по финансовому оздоровлению и банкротству

                                  от ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                Заявление

Прошу разрешить мне сдать экзамен по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному управлению первого (второго) уровня. Сообщаю о себе следующие сведения.

1	Дата рождения
2	Паспорт серии..., N..., кем выдан, когда выдан
3	Адрес места жительства (по паспорту), контактный телефон
4	Образование, когда и какие учебные заведения окончил, в том числе по специальности 351000 "Антикризисное управление" Специальность: Квалификация:
5	Обучение по программам подготовки специалистов по антикризисному управлению (наименование обучающей организации, период обучения, дата сдачи экзамена, результат экзамена, номер и дата выдачи свидетельства)
6	Положительный опыт теоретической или практической деятельности в сфере антикризисного управления
7	Дополнительные сведения

Заполнение граф 1-6 обязательно.

_____________________

(Подпись заявителя)

_____________________

(Дата подачи заявления)