Приложение N 4. Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

                                                              (при переоформлении лицензии в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменения наименования юридического лица

* изменения адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства, имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии)

(* нужное подчеркнуть)

Настоящим удостоверяется, что __________________________________, представитель лицензиата

                                                                           Ф.И.О

наименование лицензиата

представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял

"_____"_____________ 201__г. за N ____________________________________________ нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал (оригиналы) действующей лицензии, которая переоформляется
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии (в случае представления документов иным имеющим право действовать от имени лицензиата лицом) либо другой документ, на основании которого действует представитель лицензиата.

Лицензирующий орган		Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата

М.П.
	(подпись)	(подпись)	(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату _______________________________________