Приложение N 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 3
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

регистрационный N _____________________________, выданной ______________________________ ___________________________________________________________________ лицензии (лицензий)                               (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________________ по _________________________

в связи с:

__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о преемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________
11.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается продолжить деятельность. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
12.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице _______________________________________________________________________________,             ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________, просит переоформить                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200) за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _________ 200__ г.             Руководитель организации-заявителя ________________________

                                                                                                                           ФИО, подпись

                                                                                                                 М. П.