Приложение N 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 3
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

регистрационный N _____________________________, выданной ______________________________ ___________________________________________________________________ лицензии (лицензий)                               (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________________ по _________________________

в связи с:

__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о преемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________
11.	Адреса мест