Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Штамп учреждения

Регистрационный номер: _________________________________ от ___________________

                                     (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.	Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя. (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРНИП).
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
9.	Адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).	Наименование ______________________ Адрес _____________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
11.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ	Представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению
14.	Контактный телефон, факс.
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется).

в лице _______________________________________________________________________________                           (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или                                                    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________                                                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

_______________________________________________                                                _______________

    (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                        (подпись)

       юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

                                                                                                                            М. П.