Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383
Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(при переоформлении лицензии в связи с:
__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии,
__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность),
а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(* нужное подчеркнуть)
Настоящим удостоверяется, что __________________________________, представитель лицензиата
Ф.И.О
|
наименование лицензиата |
представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял
"____"_____________ 201__г. за N ________________________________________ нижеследующие документы:
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1. |
*Заявление на переоформление лицензии |
|
|
2. |
*Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование. Копия решение о назначении на должность руководителя юридического лица |
|
|
3. |
*Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии (в размере 2600 рублей) |
|
|
4. |
*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
5. |
**Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
6. |
*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
7. |
**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
|
8. |
**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
|
9. |
* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
10. |
* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
11. |
* Оригинал лицензии (лицензий), которая переоформляется |
|
|
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Лицензирующий орган |
Лицензиат |
||
Должность работника лицензирующего органа |
|
Должность работника лицензиата |
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
Имя |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|
|
Документ, на основании которого действует представитель лицензиата |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
(подпись) |
(подпись) |
(подпись) |
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату _______________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.