Приложение N 5. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 5
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Регистрационный номер: _________________________________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность

регистрационный N _____________________________, выданной ______________________________ ___________________________________________________________________ лицензии (лицензий)                               (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________________ по _________________________

в связи с:

__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии

__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о преемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.	Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя. (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии	Указать новые адреса с видами работ и услуг, не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения N 1 к заявлению В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
9.	Адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).	Наименование ______________________ Адрес _____________________________
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
11.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов по заявляемым адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность	Орган, выдавший документ ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Серия _____________________________ N ________________________________
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Не заполняется	Представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению
14.	Контактный телефон, факс.
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется).

в лице _______________________________________________________________________________                      (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или                                               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________                                                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___ " _______________ 20 ___ г.

__________________________________________________                                          _______________

      (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                        (подпись)

        юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

                                                                                                                              М. П.