Приложение N 2. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение N 2
к Закону
Калужской области
"О референдумах в Калужской области"
от 7 октября 2004 г. N 361-ОЗ

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения местного референдума

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования на территории Калужской области,

    наименование населенного пункта, входящего в состав муниципального

    образования, где собираются подписи граждан в поддержку инициативы

                     проведения местного референдума)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения "*"	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата внесения подписи

"*" Для граждан в возрасте 18 лет указываются также день и месяц

    рождения.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,