Приложение. Титульный лист заявки

Приложение
к положению
о конкурсе программ МО области по профилактике
наркомании в молодежной среде

Титульный лист заявки

                                            Номер заявки ________________

                                                         (не заполняется)

Название программы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (название, юридический адрес, телефон, факс, эл. почта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель программы (Ф.И.О., должность в организации, адрес с

индексом, тел./факс, эл. почта) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

География программы (где будет проходить работа по программе) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок выполнения программы (продолжительность, начало и окончание) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма _____________________________________________________

Имеющиеся средства (отдельно в денежном и не денежном выражении) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о получаемых ранее грантах (наименование программы и сумма

гранта): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________