Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Калужской области
"О муниципальных выборах в Калужской области"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом     на

должность _______________________________________________________________

             (наименование должностного лица местного самоуправления),

муниципального образования ______________________________________________

                   (наименование муниципального образования, фамилия имя,

_________________________________________________________________________

   отчество, место жительства,  год рождения, основное место работы или

_________________________________________________________________________

службы, должность кандидата и сведения о кандидате в соответствии со

статьей 28 настоящего закона)

от избирательного объединения, избирательного блока _____________________

                                                        (наименование

_________________________________________________________________________

             избирательного объединения, избирательного блока)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

__________________________________________________________________________

серия и N паспорта или заменяющего его документа, место работы и должность

лица,  собиравшего подписи)

заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом подписном листе

подписи  выполнены  внесенными  в  данный  подписной  лист   избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

_________________________________________________________________________

                   (Подпись и дата проставления)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения,

избирательного блока  ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись, дата)