Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Калужской области
"О муниципальных выборах в Калужской области"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на

должность ______________________________________________________________

               (наименование должностного лица местного самоуправления),

муниципального образования _____________________________________________

                  (наименование муниципального образования, фамилия имя,

________________________________________________________________________

отчество, место жительства,  год рождения, основное место работы или

________________________________________________________________________

службы, должность кандидата и сведения о кандидате в соответствии со

статьей 28 настоящего закона)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

серия и N паспорта или заменяющего его документа, место работы и

должность лица,  собиравшего подписи)

заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом подписном листе

подписи  выполнены  внесенными  в  данный  подписной  лист   избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

________________________________________________________________________

                     (Подпись и дата проставления)

 Кандидат   ______________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись, дата)