Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Калужской области
"О муниципальных выборах в Калужской области"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

      (наименование представительного органа местного самоуправления),

муниципального образования

________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, фамилия имя, отчество,

________________________________________________________________________

      место жительства, год рождения, основное место работы или службы,

________________________________________________________________________

  должность кандидата и сведения о кандидате в соответствии со статьей 28

________________________________________________________________________

                              настоящего закона)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

серия и N паспорта или заменяющего его документа, место работы и должность

лица, собиравшего подписи)

заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом подписном листе

подписи  выполнены  внесенными  в  данный  подписной  лист   избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

_________________________________________________________________________

                   (Подпись и дата проставления)

 Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись, дата)