Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2.
Форма подписного листа
за выдвижение кандидата в депутаты
Законодательного Собрания Калужской области
от избирательного объединения (блока).

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Калужской области

по _____________________________________ избирательному округу N ________

_________________________________________________________________________

(фамилия имя, отчество, место жительства,  год рождения, основное место

_________________________________________________________________________

     работы или службы, должность кандидата и сведения о кандидате в

_________________________________________________________________________

              соответствии со статьей 27 настоящего Закона)

от избирательного объединения, избирательного блока _____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

 Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год

_________________________________________________________________________

рождения, серия и N паспорта или иного документа, в соответствии с частью

_________________________________________________________________________

3 настоящего  Закона, место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом подписном листе

подписи  выполнены  внесенными  в  данный  подписной  лист   избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

     _______________________________________________________________

                      (Подпись и дата проставления)

     Уполномоченный   представитель   избирательного    объединения,

избирательного блока ____________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись, дата)