Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1.
Форма подписного листа за выдвижение
независимого кандидата в депутаты
Законодательного Собрания Калужской области

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Калужской области

по ______________________________________  избирательному округу N _____,

_________________________________________________________________________

(фамилия имя, отчество, место жительства,  год рождения, основное место

_________________________________________________________________________

     работы или службы, должность кандидата и сведения о кандидате в

_________________________________________________________________________

              соответствии со статьей 27 настоящего Закона)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя отчество	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

 Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год

_________________________________________________________________________

рождения, серия и N паспорта или иного документа, в соответствии с частью

_________________________________________________________________________

3 настоящего  Закона, место работы и должность лица, собиравшего подписи)

     заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом  подписном

листе подписи выполнены внесенными в данный подписной  лист  избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

     _______________________________________________________________

                      (Подпись и дата проставления)

     Кандидат в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

___________________________________________________

           (Ф.И.О., подпись, дата)