Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Калужской области

от 22 июня 2000 г. N 20-ОЗ

                                              N _____  от _______________

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Калужской области

     по  ________________________________  избирательному округу N _____,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия имя, отчество, место жительства,  год рождения, основное

место работы или службы, должность

_________________________________________________________________________

     кандидата и сведения о кандидате в соответствии со статьей 26

настоящего Закона)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, Имя Отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц Рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи*)	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

    Я, нижеподписавшийся_________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

     серия,  N и дата выдачи  паспорта или иного, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

                документа,  место работы и должность лица,

_________________________________________________________________________

                         собиравшего подписи)

заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом подписном листе

подписи  выполнены  внесенными  в  данный  подписной  лист   избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

   ______________________________________________________________________

                      (Подпись и дата проставления)

     Уполномоченный представитель инициативной группы по выдвижению

кандидата

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись, дата)

     Кандидат в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи" указывается наименование документа, заменяющего паспорт, в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.