Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Калужской области
от 26 июня 2000 г. N 30-ОЗ

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидата   на

должность Губернатора Калужской области

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства,  год рождения, основное

место работы или службы, должность

_________________________________________________________________________

кандидата и сведения о кандидате в соответствии с пунктом 2 статьи 23

настоящего Закона)

_________________________________________________________________________

     и кандидатуры на должность Вице-губернатора Калужской области

_________________________________________________________________________

     (фамилия имя, отчество, место жительства,  год рождения, основное

место работы или службы, должность

_________________________________________________________________________

кандидатуры и сведения о кандидатуре в соответствии с пунктом 2 статьи 23

настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, Имя Отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц Рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи*)	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

      серия,  N  и  дата  выдачи паспорта или иного заменяющего паспорт

документа, место

______________________________________________________________________

     работы и должность лица,  собиравшего подписи)

     заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом  подписном

листе подписи выполнены внесенными в данный подписной  лист  избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

_________________________________________________________________________

                      (Подпись и дата проставления)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   выдвижению

кандидата

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись, дата)

     Кандидат на должность Губернатора Калужской области

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи" указывается наименование документа, заменяющего паспорт в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться