Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Закону Калужской области
от 22 июня 2000 г. N 20-ОЗ

                                              N _____  от _______________

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Калужской области  по

____________________________ избирательному округу N ____________________

_________________________________________________________________________

     фамилия имя, отчество, место жительства,  год рождения, основное

_________________________________________________________________________

                  место работы или службы, должность

_________________________________________________________________________

     кандидата и сведения о кандидате в соответствии со статьей 26

_________________________________________________________________________

                               настоящего Закона)

     от избирательного объединения, избирательного блока

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

N п/п	Фамилия, Имя Отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи*)	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Я, нижеподписавшийся_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения серия,

_________________________________________________________________________

N, дата выдачи паспорта или иного заменяющего его документа, место работы

_________________________________________________________________________

                       и должность лица,  собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

     заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом  подписном

листе подписи выполнены внесенными в данный подписной  лист  избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

_________________________________________________________________________

      (Подпись и дата проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока_____________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись, дата)

     Кандидат в  депутаты  Законодательного  Собрания  Калужской  области

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи" указывается наименование документа, заменяющего паспорт, в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.