Приложение N 5. Декларация (заявление) о факте использования земельного участка на территории района г. Калуги

Приложение N 5
(рекомендуемое)
к Положению
по межеванию земель в г. Калуге

Декларация (заявление)

                 о факте использования земельного участка

            на территории ___________________ района г. Калуги

                         Настоящим декларируется

-------------------------------------------------------------------------

   (наименование юридического лица или фамилия, И.О. физического лица)

                    Реквизиты предъявителя декларации

Почтовый индекс   --------------------    Код города --------------------

Населенный пункт  --------------------    Телефон    --------------------

Улица             --------------------    Факс       --------------------

N дома            --------------------    Телекс     --------------------

                  Документ, удостоверяющий личность:

 /---\        /---\            /---\          /---\

 |   |- устав |   |- положение |   |- паспорт |   |- нужное отметить

 \---/        \---/            \---/          \---/

  серия________N________ от "___"___________19___г.

  Организационно правовая форма:

-------------------------------------------------------------------------

  Реестр РФ:

-------------------------------------------------------------------------

Расчетный счет: ----------------          Кор. счет: --------------------

Банк:           ----------------          Банк:      --------------------

МФО             ----------------          МФО        --------------------

Вышестоящая организация:

-------------------------------------------------------------------------

использует в настоящее время земельный участок площадью __________ кв. м,

имеющий ориентиры:

Улица ------------------------------------ номер дома -------------------

или в

районе, ограниченном улицами --------------------------------------------

с целью  ----------------------------------------------------------------

                      (указать фактическое использование)

Документ для использования участка:

распоряжение (постановление, решение) N --- от --------------------------

выдано ------------------------------------------------------------------

гос.акт N ----- от -------------- выдан ---------------------------------

договор N ----- от -------------- выдан ---------------------------------

другие документы --------------------------------------------------------

К декларации прилагаются:

Прошу оформить (переоформить) право _____________________________________

                                   (собственности, пользования, владения)

на земельный участок и выдать документы, устанавливающие (удостоверяющие)

это право.

     Руководитель организации, физическое лицо: -------------------------

                                             (фамилия, И.О. подпись дата)