Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Закону Калужской области
"О порядке ведения личных дел
государственных служащих
Калужской области"

Анкета
(заполняется собственноручно)

  1. Фамилия _______________________________________________

     Имя ___________________________________________________

     Отчество ______________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой причине)
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли за границей, где, когда и с какой целью

     9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  учреждения,

организации и предприятия так, как они назывались в свое  время,  военную

службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и организационно-правовой формы)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода
-----------	------	----------------------------------	-----------------

     10. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать,  братья,

сестры).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства
-------	----------------------	----------	---------------	-------------

     11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание______________

_________________________________________________________________________

     12. Домашний адрес и номер телефона_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Паспорт или документ, его заменяющий____________________________

_________________________________________________________________________

                       (номер, кем и когда выдан)

     14. Дополнительные  сведения  (государственные  награды,  поощрения,

работа в выборных представительных органах, а  также  другая  информация,

которую оформляемый желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________ г.                        Подпись________________

   (дата заполнения)

                           Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,

                           учебе  оформляемого  соответствуют документам,

                           удостоверяющим  личность,  записям  в трудовой

                           книжке,  документам  об  образовании, воинской

                           службе.

                           ______________________________________________

                           (подпись, фамилия работника кадровой службы)

      М.П.

 ____  _____________ г.