Приложение N 4. Справка о начисленных и уплаченных суммах по налогам в ТДФ

Приложение N 4
к порядку проведения реструктуризации
задолженности юридических лиц по налогам,
а также задолженности по начисленным пеням
и штрафам перед территориальным
дорожным фондом

Наименование налогового органа

_____________________________________

_____________________________________

Справка
о начисленных и уплаченных суммах по налогам в ТДФ

                                          /-----------------------------\

_____________________________________ ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

  (полное наименование организации)       \-----------------------------/

по состоянию на _________________________________________________________

                 (первое число месяца подачи заявления о предоставлении

                             права на реструктуризацию)

                                                              (тыс. руб.)

Наименование налогов	Задолженность на 01.01.2002		Начислено с 01.01.2002 по __________		Уплачено с 01.01.2002 по __________		Задолженность на __________ (первое число месяца подачи заявления)
	Налоги	Пени и штрафы	Налоги	Пени и штрафы	Налоги	Пени и штрафы	Налоги	Пени и штрафы
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого:

Руководитель налогового органа ______________ / _______________________ /

                                   Подпись               Ф.И.О.

"_________" ______________ 2002 г.

   число         месяц

М.П.