Приложение N 7. Наградной лист

Приложение N 7
к Закону Калужской области
"О Почетном гражданине Калужской области"
от 30 июня 1995 г. N 10

Наградной лист

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 имя, отчество __________________________________________________________

 2. Должность, место работы _____________________________________________

                                 (точное наименование организации)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Пол _______________ 4. Дата рождения ________________________________

                                                (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

 ________________________________________________________________________

                                 село, деревня)

 6. Образование _________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

 ________________________________________________________________________

                           заведения, год окончания)

 7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

 8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая  учебу  в  высших  и  средних  учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
-----------	----------	--------------------------	---------------------

 Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

 М.П. ___________________________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

__________________________                      _________________________

 (должность руководителя)                                (подпись)

 " ___ " ________________  _______ г.