Приложение N 5. Заявка на отбор образцов и проведение испытаний

Приложение N 5
к приказу
Департамента регионального развития Калужской области
от 21 октября 2003 г. N 244-п

Заявка
на отбор образцов и проведение испытаний

от "___" __________200__г.                    N  регистрации ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________(полное наименование юридического лица)

просит ГУ "Калугаалкогольконтроль" г. Калуга произвести выборочный  отбор

образцов алкогольной продукции из партии:

N п/п	Наименование	Емк. л	Крепость	Объем партии шт/дал

С акцизного склада, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Генеральный директор организации _____________________________ _____________________________

Директор ГУ "Калугаалкогольконтроль " _______________________ _______ _______________________ _______

______________/______________ (подпись) (Ф. И. О.)

______________/________ ______ (подпись) (Ф. И. О.)

_____________________________ (дата)

_______________________ _______ (дата)

Полное наименование,

почтовый адрес,

банковские реквизиты организации:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

М.П.

М.П.