Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 3 декабря 2003 г. N 271-ОЗ

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Губернатора Калужской области

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

       основное место  работы или службы, должность кандидата и

_________________________________________________________________________

      сведения о кандидате в соответствии с Федеральным  законом)

_________________________________________________________________________

от избирательного объединения, избирательного блока _____________________

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина *)
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

      год рождения, серия и N паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

         место работы и должность лица,  собиравшего подписи)

заверяю Избирательную комиссию Калужской области, что  все  собранные  на

этом подписном листе подписи и даты их внесения  выполнены  внесенными  в

данный  подписной   лист   избирателями   собственноручно.   Правильность

подписного листа удостоверяю.

          ___________________________________________________

                  (Подпись и дата проставления)

        Кандидат на должность Губернатора Калужской области

          ___________________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ....." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.