Приложение N 4. Наградной лист гражданина

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 7 июня 2004 г. N 313-ОЗ

Наградной лист гражданина

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                       (наименование организации)

     ____________________________________________________________________

     3.Пол ____________________ 4. Дата рождения ________________________

                                                  (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

          (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село,

     ____________________________________________________________________

                              деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                                (специальность по образованию,

     ____________________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

     ____________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

заведениях, военную службу)

  /-------------------------------------------------------------------\

  |    Месяц и год      | Должность с указанием  |  Местонахождение   |

  |---------------------|      организации       |    организации     |

  |поступления|   ухода |                        |                    |

  |-----------+---------+------------------------+--------------------|

  |-----------+---------+------------------------+--------------------|

  |-----------+---------+------------------------+--------------------|

  \-------------------------------------------------------------------/

     Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

     награждению

  ____________________________________________________________________

  ___________________________                  ______________________

   (должность руководителя)                           (подпись)

     М.П.

Наградной лист организации

     1. Организационно-правовая форма организации _______________________

  _______________________________________________________________________

     2. Полное наименование организации _________________________________

     3. Сокращенное наименование организации ____________________________

     4. Адрес (место нахождения) ________________________________________

  _______________________________________________________________________

     5. Дата регистрации ________________________________________________

     6. Наименование регистрационного органа ____________________________

     7. Регистрационный номер ___________________________________________

     8. Вид деятельности ________________________________________________

  _______________________________________________________________________

     9. Какие награждения имеет организация _____________________________

  _______________________________________________________________________

     10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемой к

награждению организации _________________________________________________

  _______________________________________________________________________

     ________________________                 __________________

     (должность руководителя)                      (подпись)