Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4. Подписной лист
Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 23 декабря 2003 г. N 285-ОЗ
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
_________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного
самоуправления муниципального образования)
по _______________________________________ округу
(название, N избирательного округа)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения, основное место
_________________________________________________________________________
работы или службы, должность кандидата и
_________________________________________________________________________
сведения о кандидате в соответствии с Федеральным законом)
_________________________________________________________________________
от избирательного объединения, избирательного блока _____________________
_________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | Данные об избирателе | | |
| |-----------------------------------------------------------------------------------------------|Дата | |
| N |Фамилия, имя, отчество|Год рождения |Адрес места жительства, |Серия и номер паспорта |проставления|Подпись|
|п/п| |(в возрасте 18 лет-|указанный в паспорте |гражданина или документа, |подписи | |
| | |дополнительно число|гражданина или документе,|заменяющего паспорт | | |
| | |и месяц рождения) |заменяющем паспорт |подписи (*) | | |
| | | |гражданина | | | |
|---+----------------------+-------------------+-------------------------+--------------------------+------------+-------|
| 1.| | | | | | |
|---+----------------------+-------------------+-------------------------+--------------------------+------------+-------|
| 2.| | | | | | |
|---+----------------------+-------------------+-------------------------+--------------------------+------------+-------|
| 3.| | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Я, нижеподписавшийся _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
_________________________________________________________________________
жительства, год рождения, серия и N паспорта или заменяющего его
_________________________________________________________________________
документа, место работы и должность лица, собиравшего подписи)
заверяю _________________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии)
что все собранные на этом подписном листе подписи и даты их внесения
выполнены внесенными в данный подписной лист избирателями
собственноручно.
__________________________________________________
(Подпись и дата проставления)
Правильность подписного листа удостоверяю.
Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления
_____________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ...." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.