Приложение N 6. Подписной лист

Приложение N 6
к Закону Калужской области
от 23 декабря 2003 г. N 285-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность

_________________________________________________________________________

     (наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

муниципального образования ______________________________________________

                             (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения, основное место

_________________________________________________________________________

                работы или службы, должность кандидата и

_________________________________________________________________________

   сведения о кандидате в соответствии с Федеральным законом)

/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|   |                                Данные об избирателе                                           |            |       |

|   |-----------------------------------------------------------------------------------------------|Дата        |       |

| N |Фамилия, имя, отчество|Год рождения       |Адрес места жительства,  |Серия и номер паспорта    |проставления|Подпись|

|п/п|                      |(в возрасте 18 лет-|указанный в паспорте     |гражданина или документа, |подписи     |       |

|   |                      |дополнительно число|гражданина или документе,|заменяющего паспорт       |            |       |

|   |                      |и месяц рождения)  |заменяющем паспорт       |подписи  (*)             |            |         |

|   |                      |                   |гражданина               |                          |            |       |

|---+----------------------+-------------------+-------------------------+--------------------------+------------+-------|

| 1.|                      |                   |                         |                          |            |       |

|---+----------------------+-------------------+-------------------------+--------------------------+------------+-------|

| 2.|                      |                   |                         |                          |            |       |

|---+----------------------+-------------------+-------------------------+--------------------------+------------+-------|

| 3.|                      |                   |                         |                          |            |       |

\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

   жительства, год рождения, серия и N паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

  документа, место работы и должность лица,  собиравшего подписи)

заверяю _________________________________________________________________,

                     (наименование избирательной комиссии)

что все собранные на этом подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными в данный подписной лист избирателями собственноручно.

            __________________________________________________

                        (Подпись и дата проставления)

Правильность подписного листа удостоверяю.

     Кандидат _________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ...." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.