Приложение N 6. Подписной лист о выдвижении следующего списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

Приложение N 6
к Закону Калужской области
"О внесении изменений и дополнений
в Закон Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Калужской области"
от 5 августа 2004 г. N 329-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  следующего  списка

кандидатов в депутаты  Законодательного  Собрания  Калужской  области  от

избирательного объединения (избирательного блока) _______________________

________________________________________________________________________:

    (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

       1. _______________________________________________________________

       2. _______________________________________________________________

       3. _______________________________________________________________

(указать фамилии, имена, отчества, адрес места жительства, год  рождения,

основное место работы  или  службы,  должности  первых  трех  кандидатов,

возглавляющих список, и сведения  о  них  в  соответствии  с  Федеральным

законом).

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина *)
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 год рождения, серия и N паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

     гражданина, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

заверяю Избирательную комиссию Калужской области, что все собранные на этом

подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными в данный

подписной лист избирателями собственноручно _____________________________

                                            (подпись и дата проставления)

   Правильность подписного листа удостоверяю.

  Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного

блока: __________________________________________________________________

                         (Ф. И. О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ....." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.