Приложение N 5. Подписной лист о самовыдвижении кандидата в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

Приложение N 5
к Закону Калужской области
"О внесении изменений и дополнений
в Закон Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Калужской области"
от 5 августа 2004 г. N 329-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вижение  кандидатом  в  депутаты

Законодательного   Собрания   Калужской   области    по    одномандатному

избирательному округу N ____

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения, основное

_________________________________________________________________________

 место работы или службы, должность кандидата и иные сведения о кандидате

_________________________________________________________________________

                  в соответствии с Федеральным законом)

от избирательного объединения, избирательного блока _____________________

                                                     (наименование

_________________________________________________________________________

            збирательного объединения, избирательного блока)

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина *)
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 год рождения, серия и N паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

    гражданина, место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ________________________________________________________, что все

               (наименование избирательной комиссии)

собранные на этом подписном листе подписи и даты  их  внесения  выполнены

внесенными в данный подписной лист избирателями собственноручно.

          _______________________________________________________________

                            (Подпись и дата проставления)

          Правильность подписного листа удостоверяю.

          Кандидат в депутаты Законодательного Собрания

                      ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ....." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.