Приложение N 6. Подписной лист о выдвижении следующего списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

Приложение N 6
к Закону Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Калужской области"
от 23 июня 2003 г. N 218-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  следующего  списка

кандидатов в депутаты  Законодательного  Собрания  Калужской  области  от

избирательного объединения (избирательного блока) _______________________

________________________________________________________________________:

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

1. _____________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

     (указать фамилии, имена, отчества, места жительства, года  рождения,

основное место работы  или  службы,  должности  первых  трех  кандидатов,

возглавляющих список, и сведения о  них  в  соответствии  с  Федеральным

законом).

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина*)
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, адрес места жительства лица,

 собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     заверяю Избирательную комиссию Калужской области, что все  собранные

на этом подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными в

данный подписной лист избирателями собственноручно.

     Правильность подписного листа удостоверяю.

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ....." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.