Приложение N 5. Подписной лист о самовыдвижении кандидата в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

Приложение N 5
к Закону Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Калужской области"
от 23 июня 2003 г. N 218-ОЗ

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты Законодательного Собрания Калужской  области  по  одномандатному

избирательному округу N ___

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения, основное место

_________________________________________________________________________

                работы или службы, должность кандидата и

_________________________________________________________________________

      сведения о кандидате в соответствии с Федеральным законом)

_________________________________________________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина*)
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

           серия и N паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

           место работы и должность лица,  собиравшего подписи)

заверяю _________________________________________________________________,

                               (наименование избирательной комиссии)

     что все собранные на этом подписном листе подписи и даты их внесения

выполнены   внесенными   в    данный    подписной    лист    избирателями

собственноручно.

_________________________________________________________________________

                        (Подпись и дата проставления)

     Правильность подписного листа удостоверяю.

     Кандидат в депутаты Законодательного Собрания

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ...." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.