Приложение N 5. Справка о задолженности по налогам в ТДФ по состоянию на ____ ___________ 2002 г. (на первое число месяца подачи заявления)

Приложение N 5
к порядку проведения реструктуризации
задолженности юридических лиц по налогам,
а также задолженности по начисленным пеням
и штрафам перед территориальным
дорожным фондом

Наименование налогового органа

__________________________________

__________________________________

Справка
о задолженности по налогам в ТДФ по состоянию на ____ ___________ 2002 г.
(на первое число месяца подачи заявления)

                                          /-----------------------------\

_____________________________________ ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

  (полное наименование организации)       \-----------------------------/

                                                              (тыс. руб.)

Наименование налога	Сумма задолженности на ____ ________ _____	В том числе отсроченные платежи
Всего:

Руководитель налогового органа _______________ / ______________________ /

                                   Подпись               Ф.И.О.

"_________" ______________ 2002 г.

   число         месяц

М.П.