Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Калужской области
от 23 декабря 2003 г. N 285-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

___________________________________________  ____________________________

  (наименование представительного органа     (наименование муниципального

         местного самоуправления),                   образования)

по  _______________________________________  округу

      (название, N  избирательного округа)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения, основное место

_________________________________________________________________________

                работы или службы, должность кандидата и

_________________________________________________________________________

   сведения о кандидате в соответствии с Федеральным законом)

_________________________________________________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи |	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт подписи *) |
1.
2.
3.

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

   жительства, год рождения, серия и N паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

  документа, место работы и должность лица,  собиравшего подписи)

заверяю _________________________________________________________________,

                     (наименование избирательной комиссии)

что  все  собранные  на  этом  подписном листе подписи и даты их внесения

выполнены   внесенными   в    данный    подписной    лист    избирателями

собственноручно.

            __________________________________________________

                        (Подпись и дата проставления)

Правильность подписного листа удостоверяю.

     Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

          _____________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ...." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.